Переживание, понимание, изменения — три цели психотерапии

Разные терапевтические модели могут специализироваться на какой-то одной из этих целей, например, гештальт-терапия, психодрама, расстановки и арт-терапия традиционно сфокусированы на переживаниях, психоанализ на понимании, а поведенческие подходы на изменениях. Но поскольку современная психотерапия стремится к интегрированности, то эффективные терапевтические модели подразумевают включённость всех аспектов конструирования человеческого опыта и предостерегают от опасностей чрезмерного увлечения чем-то одним. При этом основополагающую значимость приобретает качественная психодиагностика и определение целей терапии исходя из специфики проблем пациента.

14724433_314172898939207_5555980169980799525_n

Групповой психотерапевт, специализирующийся на терапии аддикций, Филипп Дж. Флорес, указывает на то, что терапия зависимостей и различных форм деструктивного поведения должна фокусироваться прежде всего на поведенческих изменениях, оставив задачи переживания и понимания для будущих этапов терапии, когда будет достигнута стойкая ремиссия и абстиненция. Флорес утверждает, что никакое количество понимания и инсайтов не может остановить прогресс аддикции. В качестве иллюстрации он приводит следующий пример из своей практики.

Донна, 41 год, разведена, была два раза замужем за алкоголиками и сама зависима от бензодиазепинов, помогающих «успокаивать нервы». Начинала и прекращала психотерапию в течение последних 15 лет. Она никогда не оставалась в терапии дольше полутора лет и никогда не была вне терапии более девяти месяцев. Она обычно выбирает психотерапевтов, которые чрезмерно подчеркивают понимание и инсайт, и завершает лечение, как только терапевт призывает ее вдобавок отказаться от лекарств и изменить своё поведение. На вечеринках она может с готовностью и очень точно рассказывать знакомым причины, по которым у неё сложности в отношениях с мужчинами, и почему её неудачи с собственными детьми похожи на те, которые терпели её родители с ней. Тем не менее, она не изменилась! Она продолжает действовать в вечном саморазрушающем и пораженческом межличностном стиле, который мучает её с юности, будучи способной объяснить и понять причины, которые заставляют её действовать таким образом. Пока её защитная система состоит, в основном, из интеллектуализации, рационализации и изоляции аффекта, она продолжает выбирать психотерапевтов, которые только подпитывают её защитный стиль, и это помогает ей не меняться и предохраняет её от рассмотрения чувств, связанных с её проблемами.

При этом, Флорес предостерегает и от опасности сваливаться в другой спектр и видеть решение всех проблем в выражении чувств и проживании эмоций, обесценивая при этом инсайт и понимание. Флорес говорит, что ещё не видел излечения, которое произошло бы только благодаря фасилитации выражения чувств. Напротив, существует опасность чрезмерного стимулирования пациента, который может оказаться к этому не готов.  В результате интенсивной стимуляции чувств пациент может захлебнуться эмоциями, если терапевт использует формат, поощряющий только выражение аффекта. Довести человека до слёз — дело не хитрое, но волнение и переполнение сильными чувствами, связанными с долго подавляемыми переживаниями, могут оказаться слишком пугающими и подавляющими. По мнению Флореса, риск чрезмерной стимуляции пациента — слишком большая цена за редкие удачи подобного подхода.

Другая ловушка подхода, ориентированного на выражение эмоций, заключается в опасности нарваться на «профессионального переживальщика» или эмоционального аддикта, которые находятся в вечном поиске подходящей сцены, свежих ушей и доверчивых зрителей для разыгрывания своих драматических и легкодоступных аффектов. Мери Гулдинг рассказывает историю одной такой женщины, которая участвовала в её терапевтической группе.

Женщина, посещающая марафонскую группу выходного дня, начала сессию рассказом о своём горе по ныне покойной матери. Она быстро пустилась в диалог с «пустым стулом», представляющим ее умершую мать, горько плача, и, в конце концов, выражая гнев в виде внезапной вспышки злости на мать за то, что та умерла и оставила её одну. К этому времени большинство участников группы сами были в слезах или по меньшей мере сильно затронуты ее эмоциональными излияниями. Как только ведущий группы ободрил её, предложив закончить «работу» с умершей матерью, женщина печально сказала: «И это последний раз, когда я говорю тебе «прощай», мама!» На это ведущий быстро спросил: «В последний раз?»

— «О, да!» воскликнула женщина, «Я сказала «прощай» своей умершей матери в Калифорнии с Фрицем Перлзом в 1960, в 1972 с Эрвом и Мириам Полстер, когда они оба были в Кливленде, и еще с одним терапевтом в Нью-Йорке!».

Отто Кернберг, специализирующийся на тяжёлых личностных расстройствах, призывает терапевтов не быть наивными в оценке того, насколько пациенты способны имитировать терапевтический процесс, получая от этого вторичную выгоду. По его мнению, недооценка агрессии и благодушное отношение при терапии пациентов с нарциссическим и антисоциальным типом личности может приводить к трагическим последствиям. Известно, что несколько серийных убийц в США были освобождены из заключения, в том числе на основании отчетов их психотерапевтов, и совершили свои следующие убийства, находясь в терапии. 

Кернберг в своей работе опирается на вклад психоаналитиков в понимание того, насколько эмоции и мышление взаимозависимы на ранних уровнях развития, что очень наглядно видно в способах мышления и переживаниях регрессивных пациентов. Кернберг полагает, что внимание к переживанию эмоций и катарсису и злоупотребление этими подходами во всевозможных современных психотерапевтических практиках, когда наивно предполагают, что выброс эмоций сам по себе ведет к значительному психологическому изменению, мешает нам понимать, что когнитивное прояснение и когнитивная интеграция есть основополагающие и мощные средства психотерапии. Когнитивные формулировки терапевта усиливают и увеличивают интеграцию эмоций и интернализованных объектных отношений пациента. Способность терапевта к холдингу имеет и эмоциональную, и когнитивную стороны. Не всякое интеллектуальное знание есть «интеллектуализация»; настоящее знание усиливает эмоциональный рост и сопутствует ему. 

Особенно важно, по мнению Кернберга, привносить понимание в переживание эмоций пограничных пациентов, которые как правило не переживают, а претерпевают аффекты. Переживание предполагает субъектность — активную позицию наблюдающего за переживанием Эго, которое присваивает эмоциональный опыт, трансформируя переживание в смысл. Претерпевая аффект, человек чувствует себя пассивным объектом манипуляций других людей, судьбы или собственных эмоций, в результате чего переживание не приводит к пониманию и изменению, а лишь навязчиво воспроизводится. Терапевт, который основывает свою работу с пограничными пациентами на интерпретации, неизбежно фрустрирует желания пациентов, поскольку отказывается принимать за них решения.

Таким образом, баланс в терапии достигается следующим путём: поведенческие акты и события порождают эмоциональные переживания, которые должны быть поняты и осмыслены с целью внести изменения в поведенческие акты и события, которые будут порождать новые эмоциональные переживания и новые смыслы, приводящие к новым изменениям и т.д.

Об авторе tolkoksana

Психолог-консультант психоаналитического направления
Запись опубликована в рубрике Психоаналитическая техника, Размышления, Теория и практика психотерапии. Добавьте в закладки постоянную ссылку.