Анализируя беспамятство: как психоаналитические идеи помогают понять переживания пациентов с деменцией

21 сентября — международный день борьбы с болезнью Альцгеймера, наиболее распространённой формой деменции, впервые описанной немецким психиатром Алоисом Альцгеймером в 1907 году. Болезнь чаще всего дебютирует после 60 лет, но бывают редкие случаи раннего дебюта заболевания. Развитие деменции связано с постепенным прогрессирующим отмиранием нервных клеток и проявляется нарушениями памяти, сначала краткосрочной, а затем и долгосрочной, потерей ориентации и постепенным распадом психических функций. На сегодняшний день нет одной достоверно доказанной теории происхождения заболевания, так же как и нет надёжного лекарства — болезнь считается неизлечимой. В развитых странах на изучение и борьбу с болезнью Альцгеймера направляются значительные усилия.

Сандра Эванс — психиатр, групповой психоаналитик, член британского сообщества психотерапевтов, преподаватель Лондонской медицинской школы и автор обучающих программ по психотерапевтической помощи пожилым людям. В своей статье, опубликованной в журнале «Психоаналитическая психотерапия»*, Эванс осуществила попытку осмысления переживаний пациентов с болезнью Альцгеймера с точки зрения психоаналитических идей и концепций.

William Utermohlen 3

Введение

Хотя в психоанализе до сих пор не уделялось пристального внимания дегенеративным расстройствам мозга, многие эмоциональные переживания и ментальные состояния, с которыми сталкиваются пациенты с деменцией, могут быть осмыслены и поняты в психоаналитических терминах. Отношения между теорией и клинической практикой взаимозависимо обогащают друг друга. Мы сможем оказывать более качественную помощь пациентам, если будем лучше понимать их переживания и потребности. Психоаналитическая теория может предложить для этого нечто уникальное. Например, модель Солмса, описывающая утрату физических функций и возникающее вследствие этого психическое состояние пациента. Солмс вместе со своей женой-психоаналитиком разработали психоаналитическую модель помощи пациентам, перенёсшим инсульт. Неожиданную эмоциональную реакцию на левостороннюю слабость конечностей и агнозию, возникающую вследствие правостороннего поражения мозга, Солмс описал в терминах переживания утраты и меланхолии по Фрейду. Отрицаемая из-за агнозии утрата части тела не могла быть оплакана, так как пациент не мог воспринять утрату и потому не знал о ней. Схожим образом пациенты с прогрессирующей болезнью Альцгеймера не знаю что именно было утрачено и потому не могут совершить работу горя по утраченным воспоминаниям и навыкам.

В этой работе описываются три стадии развития деменции, что позволит исследовать диалектику между биологией и психикой в отношении деменции и смерти. И для каждой стадии мы задаёмся вопросом: что психоанализ может предложить пациентам, пребывающим на этой стадии, и тем, кто осуществляет за ними уход? Данная работа может пролить свет на возникающую вследствие деменции уязвимость пациентов к пренебрежению и насилию со стороны общества. Психоанализ также может предложить понимание человеческих реакций на страдание.

Современные представления о деменции

Деменция — это ужасное, разрушительное и инвалидизирующее заболевание, от которого в настоящее время нет лекарства. Со времени первого описания болезни Альцгеймера (наиболее распространенного из нейродегенеративных заболеваний) более века назад, только в 1988 году Китвуд продемонстрировал, что функции человека с деменцией могут ухудшаться ещё быстрее из-за плохого или критичного обращения со стороны семьи и опекунов. Раньше психологический и социальный уход за пациентами ограничивался простым помещением их в относительно гуманные условия. Это «хранение» людей с деменцией со временем было заменено на более прогрессивный уход. Психоаналитическая работа с теми, кто проходит через процесс болезни, и наблюдения за людьми на более поздних стадиях болезни позволили получить ценное представление об их сохраняющейся человечности и индивидуальности. Это потребовало, чтобы мы продолжали ухаживать за пациентами с особой тщательностью и заботой, и способствовало улучшению стандартов медицинской помощи, которая в настоящее время является чуть ли не единственным способом помощи этим пациентам.

Несмотря на все эти позитивные изменения, повседневный уход за пациентами с деменцией в целом остаётся эмоционально обеднённым и механистичным. При раннем выявлении деменции диагноз часто не обсуждается с пациентами. Таким образом, потенциал для любой психологической работы теряется из-за пренебрежительного отношения к эмоциональным переживаниям пациентов как со стороны опекунов, так и со стороны клиницистов, которые просто не видят смысла в психотерапевтической работе с теми, кто теряет память. К сожалению, слишком часто мы начинаем глубоко задумываться о переживаниях другого, только когда он взывает к этому своим деструктивным поведением.

Краткая история психоаналитических идей относительно нейропсихологического развития

Традиционно психоанализ занимался внутренним миром взрослых, чей повседневный жизненный опыт находится в динамических отношениях с опытом других людей. Устройство внутреннего мира обусловлено обстоятельствами раннего периода жизни, особенно отношениями со значимыми объектами привязанности. Считается, что эмоциональное и интеллектуальное развитие начинается с первых дней жизни и напрямую связано с характером отношений с первичными объектами, в первую очередь с матерью. Психоанализ также имеет обширную традицию исследования внутреннего мира детей посредством разработанной Мелани Кляйн игровой техники и предложенной Дональдом Винникотом рисуночной техники. Благодаря работам таких психоаналитиков как Анна Фрейд, Боулби, Стерн, Фонаги и Таргет, появились психоаналитические концепции, описывающие развитие когнитивных способностей как части интрапсихической реальности, а также была произведена интеграция некоторых психоаналитических идей с научными данными нейрофизиологии и нейроанатомии. Сам Фрейд мог бы быть заинтересован в подобного рода исследованиях, учитывая его профессиональное образование невролога.

Психоаналитики, в том числе Ханна Сигал, Перл Кинг и Нина Колтарт, описывали опыт анализа пожилых людей, а Мартин Гротьян, Валери Синасон и Марго Уодделл, применяли психоаналитический метод в работе с дементными пациентами. Идея изучать органические заболевания, вооружившись психоаналитическими концепциями, уже не кажется новой, но всё ещё выглядит необычно и с трудом усваивается приверженцами чисто биологического подхода к психическим расстройствам, даже таким как депрессия в ранней стадии деменции. Подобного рода исследования важны не в последнюю очередь из-за социальной значимости болезни Альцгеймера.

Деменция и её последствия

По мере того, как продолжительность жизни людей увеличивается, растёт и количество заболеваний деменцией. По статистике, 5% людей старше 65 лет и 20% тех, кому больше 80 лет обнаруживают симптомы деменции. Это ужасное заболевание, поражающее не только память, но и личность. Деменция связана с преимущественно двумя дегенеративными расстройствами головного мозга — болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией. Хотя деменция не является неизбежным следствием старения, корреляцию между деменцией и старением невозможно отрицать. Это становится очевидным, когда люди сталкиваются с другими утратами. Существуют теории о влиянии травмы, как физической, так и психологической, на мозговые структуры. Психобиологическая этиология деменции затрагивает эндокринную и иммунную системы, которые ассоциированы с психикой через более древние структуры мозга – гипоталамус, обеспечивающий связь эмоций с функциями сомы, например, посредством регуляции уровня кортизола, частоты сердечных сокращений и других функций. На стороне этих аргументов также тот факт, что инсульты, сердечные приступы и смерть от «естественных причин» чаще встречаются при депрессии и после тяжелых утрат.

William Utermohlen 2

Связь мышления и эмоций — сложная и увлекательная область исследований, особенно в части, касающейся влияния эмоций на память. Отвечающие за эмоции мозговые структуры — наиболее древние, они располагаются в самых глубоких слоях мозга и дольше остаются не затронутыми деменцией, нежели отвечающие за мышление области коры головного мозга. Известно, что люди с расстройствами памяти в моменты переживания чрезвычайно сильных эмоций — гнева, радости или горя — могут на короткое время вспомнить то, что казалось забытым. Музыка и запахи могут ассоциативно вызвать в сознании воспоминания, что, по всей видимости, происходит за счет прохождения стимулов по нервным путям через более медленную лимбическую систему к более быстрой в проведении сигналов коре. Существуют сведения о том, что даже при тяжелом слабоумии сохраняется способность поддерживать отношения и приобретать новые воспоминания. Это делает возможным терапевтическую привязанность. А открытия Фрейда позволяют осмыслять механизмы забывания эмоционально значимых событий.

Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция различаются характером течения и затрагиваемых когнитивных функций. Люди с сосудистой деменцией, по-видимому, больше осознают свою болезнь и начинают беспокоиться уже на ранних стадиях заболевания. Кажется перспективным связать эти два заболевания причинно-следственной связью, но пока это лишь предположения. Существуют клинические наблюдения о том, что люди с сосудистой деменцией, даже окружённые надёжными привязанностями, становятся чрезвычайно тревожными и неуверенными, при том, что до болезни для них мог быть характерен безопасный стиль привязанности. Болезнь Альцгеймера развивается несколько иначе: пациенты кажутся менее осознающими начало развития заболевания. С чисто органической точки зрения это можно объяснить ранним разрушением высших психических функций, которые могли бы обнаружить и отрефлексировать ухудшения. Однако, с психоаналитической точки зрения, можно предположить, что люди с болезнью Альцгеймера вытесняют, буквально «выключают» знание о происходящих ухудшениях. Это наводит на размышления о бессознательных процессах при слабоумии, которые едва ли можно локализовать в каких бы то ни было отделах мозга и в частности в коре.

Амнезия при болезни Альцгеймера носит ретроградный характер, делая воспоминания раннего детства более значимыми, а недавно приобретённые воспоминания менее яркими. Эванс предполагает, что эта особенность позволяет работать аналитически на начальных стадиях деменции. Благодаря психоаналитической терапии могут быть смягчены ранние неразрешённые конфликты, что позволит облегчить душевное состояние пациентов по мере прогрессирования заболевания.

Психоанализ и деменция

Многое из психоаналитического осмысления деменции вдохновлено работами Кляйн и Биона, посвящёнными психотическим и фрагментированным состояниям мышления. Психоаналитические исследования младенцев и маленьких детей внесли значительный вклад в лучшее понимание их эмоциональных потребностей, психологического развития и методов терапии, а также способствовали становлению более гуманного отношения к детству (Боулби, Фонаги и Таргет, Робертсон и Робертсон, Винникотт).

Психоаналитическое осмысление деменции может оказать благотворное влияние на эмоциональное окружение пациентов и оказываемую им поддержку. Пациенты с деменцией и их ухаживающие, как правило, получают меньше социальной и материальной помощи, чем дети и молодые люди с инвалидностью и их семьи. Дэвенхилл исследовал характерные для этого заболевания внутрипсихические и институциональные процессы и пришёл к выводу, что вопиющая дискриминация дементных пациентов при организации их поддержки является «отзеркаливанием» того забвения, которое поглощает самих пациентов, а также отщеплением и эвакуацией неприемлимых содержаний (по Кляйн). Например, существует тенденция предполагать, что в сознании теряющих память людей остается мало или вообще никакой активности. Большинство подобных предположений вносит вклад в дальнейшее ухудшение состояния пациентов. Нетерпеливость к медлительности пациентов, тенденция к гиперкомпенсации подразумеваемых у них трудностей может лишь добавлять унизительности к их и без того нарушенному мышлению и деятельности. Тревога и стыд могут подавлять мышление, дабы предотвратить дальнейшие атаки на Эго. Всё это является условиями для бессознательной атаки на способность пациентов находить слова. Так, в своей работе Синасон пишет что, когда ее пациент с деменцией мистер Эдвардс был зол или встревожен, он становился более функциональной нарушенным. Благодаря этим размышлениям и интерпретациям, он нашёл нужные ему слова и стал говорить более свободно, как будто то, что его слушали и слышали, обнаружило его атаки на связи и мышление (по Биону).

Кроме того, существует некоторое количество людей с явной деменцией, у которых при сканировании мозга не обнаруживаются признаки разрушения мозга. Такие пациенты проявляют поведенческие нарушения и эмоциональные вспышки, противоречащие их предыдущему поведению. Таким образом, в процессе старения и накопления опыта утрат могут возникать функциональные состояния сознания, которые вызывают глубокую регрессию, способную имитировать деменцию или усугублять ранее приобретённые нарушения. Такого рода нарушения схожи с первыми истерическими пациентами Фрейда.

William Utermohlen 4

Изучение стадий деменции и характерных для каждой стадии состояний может способствовать лучшему пониманию и предотвращению потенциальной психологической травматизации пациентов, которая усиливает связанные с болезнью разрушительные процессы. Фрейд напоминал нам о силе регрессии. При этом ухудшение состояния и регрессия должны дифференцироваться, мы не должны из-за предубеждений отдавать на волю случая пациентов в потенциально излечимом состоянии. Наиболее значимыми и изученными эмоциональными состояниями, сопутствующими деменции, являются депрессия и тревога, возникающие перед лицом одиночества и страха утраты. Также изучались преморбидные черты личности и связь личностных черт с характером переживаний и поведения при деменции. Исследования сновидений при деменции выявили, что при ухудшении когнитивных функций происходит обеднение и упрощение сновидческой деятельности: сновидения становятся простыми, менее связными, аспект «исполнения желания» (по Фрейду) почти не подвергается вторичной обработке, манифестируемый смысл сновидения является очевидным как для самого сновидца, так и для терапевта. В последнее время стало уделяться внимание вопросам привязанности и отношений с внутренними объектами, проективной идентификации и качеству поддерживающего окружения пациентов с деменцией. Изучению суицидальных идей и влечений смерти в контексте старения уделялось должное внимание, и теперь кажется перспективным изучение этих вопросов конкретно в отношении деменции и возвращения в «неорганическое состояние» (по Фрейду).

Контр-перенос и старение

Считается, что далеко не всем пожилым пациентам показан психоанализ именно в связи с возникающими контр-переносными трудностями. Так, Кинг (1979) отмечает, что в анализе пожилых пациентов окончание терапии слишком сильно ассоциируется с общей фантазией обречённости на смерть. Мартиндейл описывает тревогу некоторых клиницистов в связи с чрезмерной нуждаемостью и беспомощностью пожилых пациентов, что в контр-переносе ассоциируется с чувствами терапевта к своим родителям, бабушкам и дедушкам.

Желание «угодить» пациентам и уступить их требованиям зависимости может помешать развитию и прогрессу в анализе. Вероятно, в этих случаях можно говорить о «негативной терапевтической реакции», которую Фрейд описывал как часть деструктивного влечения, влечения смерти. Терри ссылается на концепцию Винникота о ненависти в контр-переносе как одной из главных трудностей, возникающих у близкого окружения и специалистов в работе с людьми, переживающими сильные страдания. Эти чувства ненависти нормальны, но неприятны, необходимо создавать условия для обсуждения этих чувств, чтобы их можно было разрядить и обработать, а не отыгрывать.

Три стадии деменции: ранняя деменция

Тревога

Тревога часто сопровождает развитие деменции, особенной это верно для сосудистой деменции, которая преимущественно разрушает подкорковые структуры мозга, включая связи между лимбической системой и корой головного мозга, что, по-видимому, и провоцирует эмоциональную нестабильность. Фрейд указывал на то, что тревогу вызывает утрата объекта. Более того, не только утрата, но даже угроза утраты вызывает сигнальную тревогу и может разыгрываться каждый раз, когда объект покидает комнату. Возникшая утрата постоянства объекта приводит к характерному для дементных пациентов поведению, которое вызывает столько трудностей и напряжения у ухаживающих. Фрейд говорил, что только Эго может испытывать тревогу, что и происходит на ранней стадии деменции, когда Эго ещё сохраняет свою силу и воспринимает угрозу утраты объектов как атаку и повреждение. Кроме того Эго реагирует тревогой на требования Идеал-Я сохранять и поддерживать свою целостность. Можно предположить, что при сосудистой деменции способность поддерживать контакт с внутренними объектами также разрушается из-за утраты способности получать доступ к ранним интроекциям. Эванс описывает фазу ранней деменции, для которой характерна связанная с одиночеством паника. Гротджхан также сообщает о страхе оставаться в одиночестве у пациентов с ранней фазой сосудистой деменции. Очевидно, что эти пациенты утратили «способность быть в одиночестве», которую Винникот связал с интроекцией первичных объектов, чувством «присутствия» матери, даже когда её физически нет рядом. Сохранившуюся «способность быть в одиночестве» можно продемонстрировать на обратном примере одной утратившей память пожилой женщины, которая воспринимала своё отражение в зеркале как свою соседку, тем самым поддерживая ощущение того, что у неё каждый день есть приятная компания.

William Utermohlen1

Как и в случае большинства других заболеваний, по мере развития деменции Эго ослабевает, а давление влечений усиливается. Переживание ослабления Эго сопряжено с переживанием утраты власти над внутренними и внешними объектами, что может вызывать нарциссическую и объектную тревогу утраты самости как объекта. С развитием деменции способность Эго влиять на реальность ослабевает, требования Супер-Эго также снижаются, и принцип реальности становится не таким преобладающим. Такого рода динамику можно наблюдать клинически, особенно у пациентов с сосудистой деменцией, когда по мере развития болезни тревога и депрессия ослабевают.

Тревога в ранней стадии деменции связана с «безымянным ужасом», описанным Бионом как очень примитивное состояние, характерное, например, для младенца перед лицом фрустрации. Задача матери состоит в том, чтобы обеспечить контейнирование и преобразование (альфа-функция) фрагментированного переживания и ужаса (бета-элементы) в рудиментарную способность к мышлению (альфа-элементы). Это можно сравнить с «регуляцией аффекта», за которую в значительной степени отвечают отдельные части лобных долей головного мозга – орбитофронтальная прекортексная кора. Нарушающие эту функцию повреждения мозга могут провоцировать появление тревоги. Эту тревогу довольно часто можно наблюдать у пациентов в клинической практике в форме панических звонков родственникам, в службы спасения или скорую помощь, особенно поздно ночью, когда дезориентированность и тревога достигают своего пика. Характерно, что, как в позднем младенчестве, подобные переживания немедленно откликаются на контакт с людьми, обеспечивающими внешнюю надёжную опору. По всей видимости, пациенты в таком состоянии не могут успокоить себя сами, но их успокаивает присутствие других людей. Подобного рода кризисы на самом деле нивелируются очень быстро и даже поддаются регуляции посредством некоторых видов современных технологий. Чего не скажешь о более поздних стадиях деменции, на которых переживание ужаса намного сложнее контейнируется и требует дополнительных или даже альтернативных способов адаптации.

Концепция холдинга (буквально «держание на руках») как присутствия сонастроенного другого была предложена Винникотом. Она подразумевает гармоничную сонастройку в диаде мать-младенец, позволяющую ребёнку развиваться в ощущении безопасности. Концепция находит своё применение в модели материнской функции, выполняемой ухаживающим за пациентами персоналом, будь то ранняя или поздняя стадия деменции. Тревога при развитии деменции может возникать как из-за дефицита интроецированных объектов в преморбидной пограничной структуре личности, так и из-за физической блокировки доступа к объектам вследствие дементных процессов. Конфабуляции, возникающие при ранней деменции, это еще один способ сокрытия, от себя и других, своих затруднений. Одни фантазии носят характер маниакальной защиты от переживаний тревоги и утраты, другие скорее реализуют принцип удовольствия и исполняют желание не терять рассудок.

Суицидальные идеи и роль психоаналитической терапии

Недостаток «достаточно хорошего» раннего окружения будет снова бессознательно отзываться и ужас, связанный с угрозой вторжения этого переживания может стать центром депрессии и тревоги начальной стадии деменции. На этой стадии развития болезни суицидальные идеи не редкость, и большинство пациентов ещё достаточно активны и самостоятельны, чтобы реализовать свои намерения. На ранней стадии деменции возможна психотерапевтическая работа, нацеленная на принятие болезни и адаптацию к ней, а также на работу с ранними травмами, доступ к которым появляется в связи с регрессивными процессами. Подобную работу в группе описывал Хантер (1989), а Синасон предлагает описание случая индивидуальной аналитической психотерапии, длившейся в течении одного года, с «мистером Эдвардсом», бывшим профессором университета, который ушел на пенсию в возрасте 56 лет из-за прогрессирующей болезни Альцгеймера. Синасон в своей статье перечисляет ограничения и пользу подобной работы, причисляя к последней тот факт, что пациент не покончил с собой.

William Utermohlen 9

Психоаналитическая психотерапия может помочь примириться с последствиями болезни, особенно, если имеющиеся ранние конфликты могут быть проработаны аналитически. Как описывает Гротджан, его пациент с деменцией через пять месяцев ежедневного психоанализа смог избавиться от своих маниакальных фантазий. В некоторых случаях важно, чтобы подобного рода работа была проделана до того, как деменция начнёт заметно прогрессировать. Следующий случай иллюстрирует эту мысль.

Растерянная, в подавленном состоянии и склонная к суицидальным мыслям женщина не могла отчетливо понять причину своего ужаса перед госпитализацией. В психоаналитической работе выяснилось, что в детстве пациентка была помещена матерью в приют для сирот. В ранней стадии развития деменции эти детские бессознательные переживания актуализировались в форме страха госпитализации (в госпитале пациентке должны были обеспечить адекватный уход) и покинутости. Страх быть брошенной усиливал суицидальные мысли. Терапия позволила обнаружить ранние причины страха и проработать фантазию о том, что она скорее готова умереть, нежели оказаться где-то, где ей снова придётся пережить этот опыт. Пациентка не только не покончила с собой, но и, что самое важное, смогла получать удовольствие от отношений с теми членами семьи, с которыми у неё сохранились связи.

Три стадии деменции: средняя стадия

Утрата и депрессия

По мере прогрессирования заболевания, пациенты всё больше осознают утрату функций. Как уже отмечалось ранее, переживаемый стресс на этой стадии может даже уменьшиться, предположительно из-за ослабления Эго, психической структуры отвечающей за тестирование реальности и сигнальную тревогу. Утрата Эго дееспособности сопровождается декатексисом сознания и других объектов. В случае болезни Альцгеймера человек, по-видимому, меньше осознает утрату функций на ранней стадии и в результате реже и не так остро ощущает тревогу. Однако по мере прогрессирования расстройства пациенты испытывают другие трудности, которые также могут быть рассмотрены психоаналитически. При развивающейся деменции утрачивается способность эффективно использовать слова, как это происходило в поздней части анализа вышеупомянутого мистера Эдвардса. В этих случаях могут быть полезны другие формы психоаналитически-ориентированной психологической помощи. Например, арт-терапия является эффективным инструментом для рефлексии над переживаниями утраты и осуществления работы горя. Изобразительная работа с рисунками и глиной помогает создать визуальные репрезентации эмоций, осуществить символическую связность переживаний и найти нужные слова, способные облегчить проживание болезненного опыта. Слова рождаются из объединения аффекта и символа, что может позволить дементным пациентам улучшить их способность находить и использовать слова. Символизация и воображение ближе к сновидениям как репрезентации воспоминаний.

Забывание как защита против удручающего знания

Травма оказывает глубокое воздействие на психику, что может проявить и усугубить деменцию. Так, смерть близкого человека может как проявить ранее не замечаемые симптомы деменции, так и спровоцировать возникновение других расстройств позднего возраста. Утрата актуализирует все прежде прожитые и возможно забытые или подавленные переживания. Так, смерть партнёра после 50-летней совместной жизни может вызвать множество самых разных и противоречивых эмоций: радость от того, что до сих пор жив; облегчение, если приходилось прикладывать много сил и ресурсов, ухаживая за больным партнёром; зависть к тому, кто умер первым; гнев за покинутость; чувство вины выжившего и т. д. Мы знаем, что забывание может возникать не только из-за утраты памяти вследствие болезни, но и вследствие атак на связи, на мышление и на способность осознавать (по Биону). Предпринятое Фрейдом исследование ошибочных действий выявило, что вещи могут забываться в целях защиты Эго. Возможно, пациенты с деменцией не хотят помнить о том, что их функционирование ухудшается, и не хотят, чтобы им напоминали об этом другие. Таким образом, «забывание» может быть связано не только с повреждением мозга. Речь идет о регрессивном «бегстве в болезнь», атаках на мышление, подавлении знания и проецировании знания на других, возможно, для более безопасного и надёжного хранения знания.

William Utermohlen 5

Пациент Синасона, о котором писалось ранее, очень гордился возможностями своего ума и упорно работал в терапии, чтобы остаться сохранным как мыслящая целостная личность. Однако наступил момент, когда он отказался от борьбы. По всей видимости, его внутренние объекты остались более или менее нетронутыми, и по мере того, как его власть над памятью ослабевала, он предпочёл сохранять связь с внутренним миром. Он остался жить дома с супругой, где его окружали знакомые вещи и запахи — отражения его прежнего Я. В конце концов, он счел борьбу за сохранность мышления слишком болезненной, чтобы её продолжать. Уступить влечению смерти оказалось намного проще и намного соблазнительнее. Он сказал: «Я больше не хочу думать». В процессе развития деменции напряжению отношений с внешними реальными объектами он предпочёл галлюцинаторное исполнение желаний внутренними объектами.

Переход от реальности к сновидениям и фантазиям

Складывается впечатление, будто «средняя стадия» деменции знаменует переход от способности жить в мире рациональности и реальности, населенной живыми дышащими людьми, к похожему на сновидение миру выраженной и тяжёлой деменции. Этот мир может быть населен воспоминаниями о прошлом (некоторые из них могут быть очень хорошими и приятными) и возвращением вытесненного. Когда Эго ослаблено, функция вытеснения также снижается. Вероятно, именно это приводит к заметным изменениям черт личности, что, например, довольно часто наблюдается при деменции лобных долей. Человек становится расторможенным, проявляя те свои качества, которые были подавлены процессами социализации и Супер-Эго. Влечения Ид, в частности сексуальное влечение, могут быть более требовательными в своём незамедлительном удовлетворении. Жадность, леность и другие непривлекательные качества, в том числе ревность и паранойя из-за ранее неосознаваемой уязвимости, могут возникнуть снова или возникнуть впервые во взрослой жизни, при этом в весьма опасных формах. Привлекательные черты также могут возникнуть, но для ухаживающих и членов семьи намного больший стресс причиняет необходимость справляться с вызванными болезнью «чужеродными» частями личности пациентов с деменцией. Не удивительно, что именно в этот период чисто биологический подход к деменции выглядит куда более привлекательным: все участники процесса оказываются абсолютно невинными жертвами болезни, а все негативные проявления чувств и характера человека могут быть спроецированы на жестокую и бесчеловечную болезнь.

Утрата функции тестирования реальности приводит к состояниям подобным сновидениям, а также усилению роли фантазийной жизни в окружении внутренних объектов. На этой стадии взрослые отношения подвергаются серьёзному испытанию. Осознание утраты физических сил, сексуальной потенции и внешней привлекательности может спровоцировать появление фантазий об измене партнёра. Реальные повреждения головного мозга и потеря способности к тестированию реальности, наряду с нарушениями органов чувств вследствие ослабления слуха и зрения, приводят к возникновению галлюцинаций. Разрушающиеся способности организованного мышления больше не могут классифицировать эти галлюцинаторные продукты проекции как фантазии. Это так называемое «расщепление на службе Эго», относящееся к параноидно-шизоидной позиции по Кляйн. Пациент не может выдержать утраты достоинства и унижения, ассоциирующихся с утратой разума. Им кажется, что над ними издеваются и насмехаются за их бессилие, что их партнёры занимаются сексом со множеством других людей в их собственной постели, и эти сцены могут являться им достаточно отчётливо в форме проективных галлюцинаций. Состояние, известное как синдром Отелло, в действительности возвращает к Эдипову конфликту.

Дисфункциональная психика расщепляется и части её проецируются на других. Человек с деменцией не помнит, где он оставил вещи, ему кажется, что кто–то (обычно подозрения падают на родственника или ухаживающего) украл их, и неважно насколько это маловероятно. Очевиднее всего, когда пациент с преморбидным параноидальным складом регрессирует от невротической параноидности к психотической параноидно-шизоидной позиции, однако и пациенты с нормальным преморбидным функционированием становятся параноидными вследствие дегенеративного процесса. В качестве примера можно привести следующий случай пациента с прозопагнозией. Пожилого мужчину, напавшего на своё собственное отражение в зеркале, пришлось госпитализировать ради его же безопасности. Травмирующее воздействие деменции может вызвать регрессию психических функций, что приведет к возвращению к параноидно-шизоидной позиции или может произойти ухудшение психических функций из-за биологического дегенеративного процесса, в результате чего человек, достигший в целом депрессивной позиции, будет относиться к своим объектам в стиле пограничного функционирования.

William Utermohlen 6

Некоторые авторы описывали сновидения психотических пациентов и пациентов с деменцией. Фрейд исследовал работу сновидения на себе самом и людях невротического склада. При тяжёлых нарушениях функционирования мышления выполняется меньше «работы сновидения», вследствие чего утрачиваются различия между элементами сновидений и бодрствующим состоянием сознания. Эванс приводит пример теряющей память женщины, которая убеждала мужа, что в их дом проникли воры и украли её паспорт и другие ценные личные вещи. Эванс считает, что реальность смешалась у пациентки со сновидением, приснившимся ей накануне и сопровождавшимся актом лунатизма, когда она рылась в своих вещах. Женщина и сама не была уверена, приснилось ей ограбление или нет, но, как выяснилось, все вещи были на своих местах. Такой тип мышления, согласно Фрейду, подчиняется тем же механизмам, что и сновидения или дневные грёзы. Деменция женщины была в средней стадии, и ей вполне мог присниться травматический сон — её психика воспроизводила травму утраты, чтобы овладеть этим переживанием. С другой стороны, ее сновидение могло быть попыткой реализации принципа удовольствия. В работе сновидения паспорт репрезентирует личность пациентки, бессознательно переживаемую как исчезающую в процессе болезни. Паспорт украден и, следовательно, заменяется во сне, а не теряется безвозвратно в реальности.

Три стадии деменции: поздняя стадия

Крайняя зависимость

В поздней стадии деменции физические возможности пациентов значительно уменьшаются, а высшие психические функции почти полностью разрушаются. Утрачивается контроль над кишечником и мочевым пузырём, исчезает способность самостоятельно питаться и функционировать. Происходит возврат к ранним инфантильным потребностям и способам общения — преимущественно к оральным и анальным формам эротизма и коммуникации посредством проективной идентификации. Ухаживающим становится трудно справляться со взрослыми людьми, мастурбирующими прилюдно и играющими с фекалиями. Потребность в привязанности и сексуальной разрядке сохраняется, и пациенты могут вступать в сексуальные связи, например с соседями по комнате, если они живут в доме для престарелых. Сексуальные отношения становятся более свободными после того, как в психике распадаются интернализованные моральные и социальные нормы.

На поздних стадиях деменции люди могут испытывать стресс и беспокойство, но часто это длится недолго, и их можно легко отвлечь. Случаются и затяжные приступы тревоги, когда пациенты буто оказываются в персональном аду. Довольно сложно представить источник этих переживаний, поскольку сами пациенты уже не в состоянии их описать словами, даже если всё ещё пытаются это сделать. Нужные слова не находятся не только из-за повреждений мозговых структур, но и из-за чрезвычайной тяжести и болезненности эмоционального состояния, которое невыносимо для чувствительного наблюдателя, поэтому ухаживающим трудно поддерживать эмоциональный контакт с пациентами в поздней стадии деменции, и они обращаются за поддержкой к медикаментам, чтобы успокоить подопечных. Такой выход кажется вполне гуманным, а порой и вовсе единственным способом помочь пациентам справиться с их страданием, но использование фармакологии также может быть средством выражения контр-переносной ненависти по Винникоту, что приводит к злоупотреблению лекарствами. Даже на поздней стадии деменции пациенты всё ещё нуждаются, хоть это и очень сложно, в попытках понять и контейнировать их невыносимые переживания, как это описывал Бион. Именно в этот период сами ухаживающие должны получать эмоциональную поддержку и разумно распределять нагрузку по уходу за подопечными. Те, кто длительное время работают с тяжело нарушенными пациентами, сами нуждаются в регулярной психологической помощи и контейнировании.

Катастрофически ослабленное Эго пациентов защищает себя посредством расщепления и проекции, а не вытеснения и отрицания — на эти защиты дезорганизованное Эго не способно. Проективная идентификация также используется как примитивный механизм избавления от нежелательных психических содержаний. Способность ухаживающих сохранять и поддерживать контакт с пациентами в таком тяжёлом состоянии зависит от понимания ценности того, что они делают. Ухаживающие нуждаются в заботе и защите поддерживающего окружения. Здесь необходимо указать на роль организационного менеджмента в создании корректной и адекватной физической и обучающей среды в медицинском учреждении для того, чтобы ухаживающий персонал — врачи, медсёстры, сиделки — могли выполнять свои обязанности. К обязательным формам поддержки персонала в медицинских учреждениях относятся балинтовские и супервизорские группы, однако, до сих пор далеко не каждое учреждение может себе это позволить.

William Utermohlen 7

Цель контейнирования заключается в том, чтобы принять деструктивную проекцию и проективную идентификацию ужаса тех, кто находится в экстремальной ситуации, а затем преобразовать эти переживания в смысл, чтобы вернуть пациенту его переживания в «метаболизированном», нейтрализованном виде. Трудность заключается в том, что проецируемые на ухаживающих бета-элементы сложно выдержать и осмыслить. Это нечто, о чём трудно мыслить, трудно трансформировать в альфа-элементы и возвращать пациентам таким способом, чтобы они могли их понять и использовать в виду нарушений их психики. Очень важны способность к ревери (по Биону) и творческому мышлению о пациентах. Также наиболее эффективной является позиция «контейнирующей матери», что не так распространено в обычном анализе. Опекуны могут обнимать пациентов и прикасаться к ним как физически, так и психологически. Физический контак в любом случае происходит, поскольку за пациентами выполняется ежедневный бытовой и медицинский уход, однако, когда для выполнения этих обязанностей требуется несколько человек, у ухаживающих возникает соблазн общаться между собой, а не с теми, за кем они ухаживают. Такого рода избегание, как и объективация пациентов, является защитой от трудноисполнимой задачи.

Различные виды арт-терапии, особенно музыкальная и танцевально-двигательная, по всей видимости, являются наиболее подходящими методами лечения, способные контейнировать и трансформировать психологическое состояние пациентов в поздней стадии деменции. Работа с голосом, в частности отражение интонаций и повторение мелодий, может выполнять функцию музыкальной коммуникации, в том числе с помощью человеческого голоса. Сильно нарушенные пациенты чаще всего передают свои проективные идентификации посредством примитивных звуков. Работая с голосом можно контейнировать и успокаивать таких пациентов, преобразовывая их звуки в некоторое подобие размышления и понимания переживаний. Такая работы может помочь пациентам справляться с их болезненными состояниями, но это требует определённого уровня функционирования Эго. В случаях тяжёлых нарушений музыкальный терапевт в своих размышлениях об опыте пациента может действовать как дополнительное Эго.

Психотерапия пациентов с тяжёлой деменцией

Даже в поздней стадии деменции люди продолжают выражать свою индивидуальность, могут демонстрировать аспекты более высокого функционирования и соответствующим образом вербализировать свои переживания в определённых ситуациях. Существуют отчёты танцевально-двигательных терапевтов о работе в доме престарелых с подопечными с тяжёлой деменцией. Пациенты с весьма ограниченными возможностями стали запоминать комнату для занятий, которую они посещали каждую неделю. Во время занятий участники проявляли друг к другу такую привязанность, которая не наблюдалась между ними в обычном повседневном взаимодействии. С помощью терапевта через танец пациенты обменивались переживаниями враждебности, привязанности и сексуальности. Одна женщина смогла выразить свой стыд за то, какой она стала физически, и свои чувства по поводу утраченной привлекательности. Сначала это произошло посредством проекции пациентки своего чувства отвращения на соседа по палате, а лишь затем с помощью терапевта женщина смогла ненадолго овладеть собственной печалью по поводу своего физического состояния. Если не знать ничего о принципах действия защитных механизмов Эго и, в частности, о проекции, то чаще всего дело ограничивается выговором со стороны персонала за вербальные атаки пациентов друг на друга, тогда как само действие защит указывает на то, как многое человек пытается не чувствовать, а потому скорее нуждается в помощи, чтобы выразить свои чувства.

Скука при уходе за пациентами с деменцией

Харвуд в личном общении описал свои рефлексивные наблюдения за пациентами в том же доме престарелых, где проходила описанная выше танцевально-двигательная терапия. Он находился в гостиной с подопечными, никого из сиделок не было, и Харвуд почувствовал повисшую в этой комнате непреодолимую атмосферу усталости и скуки, которые не наблюдались в другое время. Он задался вопросом, возникла ли эта атмосфера из-за зимних простуд и гриппа, которым были подвержены пациенты, или же это результат отсутствия опекунов в тот момент. Было очевидно, что источник этого ощущения скуки находился не только в нём самом, но передавался от пациентов посредством проективной идентификации. Сцена в гостиной, описанная Харвуд, является типичным стереотипом о домах для пожилых пациентов с деменцией. Эти два контрастирующих описания из жизни людей с прогрессирующей деменцией — полная переживаний комната танцевально-двигательной терапии и полная скуки гостиная — заслуживают некоторого размышления о том, почему одни и те же люди оказываются полны жизни и чувств в терапевтической группе и лишёнными сил и признаков жизни в комнате, где нет ухаживающих. Похожие «реакции оживления» — реакция младенца на появление матери — были описаны в докладах других авторов.

Можно попытаться осмыслить обнаруженный феномен с точки зрения теории привязанности. При прогрессирующей деменции некоторые люди, по-видимому, отворачиваются от привязанностей к реальным людям в пользу привязанности к интернализованному ранее объекту. Наблюдения Мейссена за взрослым пациентами, зовущими «маму», привели его к теории о возвращении к детским воспоминаниям, преобладающим при прогрессирующей деменции, когда человек всё меньше и меньше общается с ухаживающими и всё больше, вместе с усилением первичных процессов мышления, погружается в привязанность к галлюцинаторному или фантазийному раннему объекту привязанности. Однако, теория привязанности не объясняет описанное выше ощущение пустоты и скуки. Если человек до развития деменции сохранял связь с интернализованным «хорошим объектом», то возвращение к этому объекту при прогрессирующей деменции не должно быть связано с ощущением скуки и пустоты.

Влечение смерти как один из аспектов деменции

Описанный Харвудом опыт больше напоминает доклады о состоянии младенцев в румынских детских домах в эпоху Чаушеску. Возможно, Харвуд эмпатически уловил, что им пренебрегают, о нем не думают, уловил отсутствие мыслей и внутренних объектов у окружающих его людей. В связи с этим вспоминаются идеи Андре Грина о «мертвой матери» и «белом психозе». Я не могу утверждать, что подобная атмосфера распространена в большинстве домов для престарелых, но данное наблюдение было сделано в группе пациентов с деменцией и проблемным поведением. Лишь небольшой процент людей, страдающих деменцией, нуждается в таком уровне медицинской помощи. Значительная часть этих пожилых пациентов, будучи ещё детьми во время Второй мировой войны, были эвакуированы, некоторые из них были очень травмированы и несчастны. Другие провели длительное время вдали от дома, в туберкулезных санаториях, никем не посещаемые. Так что мы видим много общего с исследованиями синдрома госпитализма у детей. Скука также может указывать на пустоту в том смысле, что внутренний объект отсутствует. Это подразумевает пространство, в котором объект когда-то был, но теперь он отсутствует, нежели пространство, в котором вообще никогда и не было объекта. Пространство психики, которое некогда было занято, и теперь, по всей видимости, не может быть заполнено и остаётся пустым.

Конечно, в этом единичном наблюдении может быть что-то специфическое, характерное только для этого эпизода, но можно предположить и другие объяснения возникшей скуки и ощущения пустоты. Понятие влечения смерти, впервые предложенное Фрейдом в работе «По ту сторону принципа удовольствия», предполагает существование сильной взаимосвязи между состоянием психики и естественным жизненным циклом организма. Именно тогда Фрейд расширил свою теорию о том, что индивидуальные влечения стремятся к разрядке, постулируя смерть и возвращение в неорганическое состояние как один из аспектов влечений. Если в других версиях влечение смерти было связано с агрессией и деструкцией, то в новой модели влечение смерти является условием окончания жизни и возвращения в неорганическое состояние, из которого может зародиться новая жизнь. Фрейд также постулировал существование постоянного напряжения между влечениями смерти и жизни. Эрос и влечение жизни репрезентированы приведенным выше клиническим примером группы арт-терапии: люди взаимодействуют, устанавливают связи друг с другом, проявляют сексуальность и привязанность. Харвуд описывает состояние скуки и отчаяния, связанное с ожиданием, и, похоже, его опыт является примером проявления влечения смерти в действии — без надежды на контакт, несомненно, последовало бы экзистенциальное отчаяние.

Влечение смерти может проявляться как возвращение к состоянию, в котором нет мыслей и взаимодействия. Связь с сомой подразумевает способность влечения смерти в конечном счете уничтожать жизнь через нейропсихологические связи. Клинически это можно охарактеризовать как признание «поражения». В работе, посвящённой исследованию старости, Симона де Бовуар приводит нелицеприятные описания того, как в разных обществах жестоко и с пренебрежением относятся к пожилым и немощным людям. Современному цивилизованному человеку неприятно это осознавать, но тень этой жестокости до сих пор существует в нас. Другой аспект влечения смерти может проявляться в некоторых деструктивных, агрессивных и унижающих достоинство действиях по отношению к пожилым и пациентам с деменцией в домах для престарелых.

William Utermohlen 11

Заключение

В этой статье деменция условно описывается как протекающая через три стадии. Это позволяет лучше изучить возникающие на каждой стадии клинические особенности и потребности пациентов с деменцией. Размышляя о потребностях людей в ранней стадии деменции, кажется, что существует много возможностей для прямого или опосредованного применения психоаналитической терапии. Очень важно помочь человеку принять утрату психических функций, но также необходимо понимать, что незнание является формой защиты Эго. Для некоторых пациентов помощь в осознании того, что было утрачено и продолжает утрачиваться в настоящий момент, может стать началом для осуществления работы скорби. Другие же, как пациент в примере Синасона, в конце концов могут сделать выбор в пользу неведения, и мы не должны думать об этом как о терапевтическом провале. Напротив, такой исход может быть понят как наилучшее решение для пациента в его собственном понимании, и мы должны внимательно прислушиваться к сообщениям пациентов относительно того, как много они готовы принять. Нет двух людей, страдающих деменцией одинаковым образом, поэтому и психоаналитическая терапия не может быть одинаковой для всех. И поскольку не каждый пациент готов справляться с напряжением, вызванным болезнью, то следовательно и не каждый нуждается в психоанализе.

Другая тема данной работы — это попытка исследовать эмоциональное окружение людей с деменцией. Простое «хранение» пациентов — явно не лучший вариант создания такого окружения, как и периодическое посещение больного на дому два или три раза в неделю. Необходим реальный повседневный контакт с людьми до самого конца. Некоторые пациенты с деменцией, кажется, неспособны поддерживать контакт со своими внутренними объектами, что вызывает сильную тревогу и требование постоянного присутствия думающего о них другого (как ревери по Биону). Если мы интерпретируем проективные идентификации, которые трудно выдерживать, как указание на тревогу и переживание заброшенности, то сознательное или бессознательное пренебрежение и игнорирование может усилить эти переживания до катастрофических размеров.

Сильные переживания, не нашедшие «объекта», способного их контейнировать, либо теряют свою силу, либо обрушиваются на самость. Здесь можно провести параллель между находящимися в депрессии и отчаянии детьми, которых Боулби наблюдал в медицинских учреждениях, и подопечными социальных служб, пребывающими в апатии в ожидании прихода тех, кто о них заботится. В отсутствии контакта влечение смерти больше не сдерживается эросом, и человек сдаётся и признаёт поражение. «Ролевая отзывчивость» ухаживающих, знакомых с психоаналитическими идеями, позволяет лучше адаптировать осуществляемую помощь под потребности пациентов с деменцией.

*Evans, S. (2008). Beyond forgetfulness”: How psychoanalytic ideas can help us to understand the experience of patients with dementia. Psychoanalytic Psychotherapy, 22(3), 155–176.doi:10.1080/02668730802323494

Иллюстрации в тексте: William Utermohlen — американский художник, когда ему было около 58 лет, у него появились первые признаки потеря памяти, ещё через 4 года ему диагностировали болезнь Альцгеймера, после чего художник стал рисовать автопортреты, отражающие происходящие с ним по мере развития болезни изменения, последние автопортреты были созданы художником, когда ему было 63, ещё через 6 лет он умер.

Об авторе tolkoksana

Психолог-консультант психоаналитического направления
Запись опубликована в рубрике Арт-проекты, Исследования, Теория психоанализа. Добавьте в закладки постоянную ссылку.