Опыт дистанционной психотерапии игрового расстройства и социальной тревожности

Доклад для конференции «Дистанционные технологии в профессиональном психологическом образовании, психологии и психоанализе» (ВЕИП, 2019). Выдвигается предположение, что социальная тревожность и игровое расстройство являются следствием нарушений социально-психологической адаптации и дефицитов раннего психического развития. Описывается случай долгосрочной дистанционной немедицинской психотерапии пациентки с симптомами депрессии, социофобии и игрового расстройства. В рамках психоаналитического подхода формулируется гипотеза о компенсаторной функции компьютерных игр, которые рассматриваются как аналог детской игровой активности по репрезентации и разыгрыванию внутрипсихических объектов и конфликтов. Делается вывод о защитной функции социальной тревожности против фрустрации фантазий о грандиозности.

«Всякая игра что-то значит».

Й. Хёйзинга. Homo ludens. Человек играющий. 

Введение в проблему

Социофобия или социальная тревожность определяется как устойчивое длительное избегание социальных контактов из-за страха испытать стыд и подвергнуться критике или неодобрению со стороны других людей [6]. По данным статистики, социальная тревожность чаще всего возникает в юношестве у тех молодых людей, которые и в более раннем возрасте отличались повышенной эмоциональной чувствительностью, стыдливостью и тревожностью [7]. Таким детям сложно принять вызовы подросткового кризиса идентичности, включающего изменения образа тела, социально-психологическую сепарацию от родителей, расширение социальных связей, конкуренцию со сверстниками и различные виды деятельности в ситуациях социального сравнения.

В то же время современные процессы социализации характеризуются отсутствием единых и жёстко заданных траекторий прохождения возрастных и личностных кризисов. Стремительное развитие цифровых и дистанционных технологий создаёт условия для развития новых траекторий социализации подростков и молодых людей. Например, возможности дистанционного образования, общения, трудоустройства, психотерапии и даже спорта позволяют эмоционально чувствительным людям с повышенной тревожностью в ситуациях социальных контактов устанавливать социальные связи с тем уровнем дистанции, который воспринимается ими как безопасный и индивидуально приемлемый.

Здесь, однако, возникает проблема понимания того, в каких случаях установление безопасной дистанции подменяется избеганием. С распространением дистанционных технологий это становится не так просто определить: с точки зрения стороннего наблюдателя ситуация может выглядеть так, что человек большую часть времени проводит за компьютером, не выходит из дома, не ходит на работу, не общается с людьми; но с точки зрения субъекта этой ситуации, он ведёт активную социальную жизнь общаясь в социальных сетях, слушая обучающие семинары и лекции в интернете, работая в формате фриланса и занимаясь киберспортом.

Пожалуй, больше всего беспокойств в контексте влияния дистанционных и цифровых технологий на социализацию подростков вызывают компьютерные игры. Так, всё более распространяющаяся вовлечённость детей и подростков в компьютерные игры, а также появление отдельных исследований, указывающих на связь между социальной тревожностью и игровым поведением [5], вынудило ВОЗ сформулировать критерии игрового расстройства, которое будет внесено в одиннадцатую версию международной классификации болезней. Согласно этим критериям, отличие игрового расстройства от игрового поведения заключается в нарушениях социального функционирования личности, наступающих как следствие игрового поведения [4].

Здесь содержится противоречие, поскольку некоторые исследования указывают, что нарушения социального функционирования являются не следствием, а причиной перерастания игрового поведения в игровое расстройство, кроме того, исследования социальной тревожности обнаруживают её связь с перфекционизмом и депрессией [6, 7]. Социальная тревожность возникает как реакция на невозможность достичь тех чрезвычайно высоких социальных и личностных стандартов, которые сам человек или его окружение определяют. Не случайно, что крайняя форма социальной тревожности наибольшее распространение получила в Японии как феномен хикикамори, когда молодые люди полностью изолируют себя от общества, очень жёстко определяющего те траектории развития, по которым должен двигаться типичный японец, если он хочет избежать позора для себя и своей семьи. И именно в Японии, культура которой является в высшей степени регламентированной социальными правилами и стыдом, статистика регистрирует самое больше в мире количество геймеров.

Цель доклада – предложить к обсуждению опыт немедицинской дистанционной психотерапии игрового расстройства и социальной тревожности в рамках психоаналитического подхода.

Описание случая[1]

Двадцатилетняя девушка обратилась с запросом на дистанционную (по скайпу) поддерживающую терапию в связи с депрессией, возникшей на фоне соматического заболевания, дебютировавшего несколькими годами ранее одновременно с чередой семейных, личностных и академических кризисов. Серди личностных черт пациентка отмечала выраженный перфекционизм и критичность. В детстве была «беспроблемным» ребёнком с признаками раннего интеллектуального развития, обучение в школе давалось легко, без усилий. Трудности стали возникать в старших классах и после смены школы.

Своё психологическое состояние пациентка описывала как подавленное, жалобы на отсутствие каких-бы то ни было желаний, апатию ко всему, обеднённую эмоциональную сферу и расстройства сна (нарушение суточных циклов, неопределённость границ между состояниями сна и бодрствования, сонные параличи). Социальные связи ограничивались членами семьи и общением в интернете. Пациентка долгие периоды времени не выходила из дома, периодически испытывая неудовлетворённость своей изоляцией. Психологические причины изоляции объяснялись страхом потери контроля в незнакомом месте, тревогой при контакте с другими людьми, тревогой несоответствия, страхом пережить стыд, провалиться или оказаться в унизительной ситуации на глазах у других людей, бессмысленностью любой деятельности. Большую часть времени девушка проводила в интернете и за компьютерными играми. Занималась рисованием и 3D-моделированием, однако, забрасывала эти занятия на долгие периоды времени из-за апатии, тревоги и недовольства результатами своей деятельности.

Методы и процесс психотерапии

Первые одиннадцать недель работа велась с частотой одна пятидесятиминутная сессия в неделю, далее в течение двух с половиной лет работа продолжалась с частотой две пятидесятиминутные сессии в неделю. Психотерапия осуществлялась в рамках психоаналитической феноменологии депрессивных, тревожных и психосоматических расстройств, терапевтические интервенции при этом были направлены преимущественно на укрепление функций Эго пациентки.

После преодоления интенсивной тревоги начала терапии, был установлен более-менее надёжный альянс и стали обнаруживаться следующие особенности психического материала: 1) большой массив сновидений катастрофического содержания (зомби, мертвецы, распадающиеся на части тела), среди которых сновидения о провале терапии (опоздания, пропуски сеансов, нарушение этики и границ); 2) обилие и разнообразие быстропроходящих соматических симптомов (покраснения кожи, сыпь, болевые ощущения, судороги, тики, нарушение менструального цикла); 3) отсутствие ассоциаций и чувств по поводу сновидений и соматических симптомов; 4) нехватка актуальных тем для обсуждения из-за того, что в жизни «ничего не происходит» (кроме снов и соматических симптомов); 5) интенсивная тревога в ситуациях молчания, в которых терапевт воспринимался как безучастный, «мёртвый» объект; 5) интенсивная тревога в ответ на терапевтические интервенции, воспринимающиеся как вторжение, внедрение мыслей и чувств терапевта.

Таким образом, основным предъявляемым материалом во время сессий были соматические симптомы и сновидения, однако их обсуждение и интерпретации принимались лишь на интеллектуальном уровне, тогда как на эмоциональном и соматическом уровне усиливали регрессию и ухудшали состояние пациентки, которая ещё больше спала и ещё меньше интересовалась внешним миром. Обсуждение персонажей и сюжетов компьютерных игр, в которые практически целыми днями играла пациентка, и процесса моделирования, которым она увлекалась, оказалось тем путём, который позволил вывести терапию из угрожавшей ей «комы».

Сначала эти обсуждения носили общий характер: пациентка с удовольствием отвечала на вопросы терапевта о том какие и почему игры ей нравятся, как она их находит, как выбирает персонажей игры, как заинтересовалась моделированием, как делала первые шаги в обучении, из чего состоит процесс моделирования, как это происходит? Далее рассказы об играх и моделировании стали наполняться деталями. Например, пациентка рассказывала, как сильно ей нравится игра о жизни на ферме в деревне: «Там тебе все всегда рады, во всём тебя поддерживают, хвалят за любые достижения». Это сообщение позволило перейти к обсуждению её чувств заброшенности, ненужности, ощущения, что окружающим всё равно что с ней происходит. Далее, так или иначе выяснялось, что почти каждая игра, в которую она играла, репрезентировала отдельные элементы или смысловые сюжеты её личной истории или фантазий.

Таким же плодотворным было обсуждение моделирования. Пациентка рассказывала и показывала модели, которые она создавала и которые всегда обладали собственной уникальной историей. Каждая затронутая в разговорах об играх и моделировании тема так или иначе приводила к рассказам и воспоминаниям о детстве, семье, болезни, отношениях с другими людьми.

Одной из примечательных тем стало обсуждение восприятия пациенткой терапии как процесса игры: является ли терапия ролевой игрой, стратегией или квестом; интерактивной или одиночной; каким персонажем является пациентка и в чём её задача как игрока; каким персонажем является терапевт и в чём его задача; является ли терапевт функцией игры или другим игроком и т.д.

Обсуждение

Дистанционный формат в данном случае был практически единственной доступной формой психотерапии, поскольку в городе, где проживает пациентка, нет достаточно квалифицированных психологов или психотерапевтов. Однако именно дистанционный формат создавал препятствия в работе с возникающими в терапии регрессивными состояниями, поэтому одной из насущных задач терапии было найти способ получать доступ к психическому и инфантильному материалу без использования регрессии. Кроме того, обнаруженные психические особенности пациентки указывали на дефицит переходного пространства – пространства между Эго и объектом, сознательным и бессознательным, реальным и психическим. В некотором смысле отсутствовало психосоматическое переходное пространство между телом и психикой, поскольку каждое психическое переживание сразу же проявлялось в форме телесного симптома, а каждый телесный симптом провоцировал тревогу и катастрофические фантазии. Попытки компенсировать дефицит переходных пространств и защитить Эго от затопления архаическими фантазиями носили характер установления жёсткой границы и провоцировали антагонистические отношения между объективной и психической реальностью, между телом и психикой, между объектом и Эго и т.д. Создание условий для развития функций переходного пространства в ситуации дистанционной психотерапии также казалось проблематичным преимущественно в силу новизны данного проблемного поля.

Компьютерные игры и их обсуждение позволили решить сразу несколько важных задач. Во-первых, вопросы терапевта о компьютерных играх выполняли функцию объект-ориентированных вопросов, оборачивающих Эго пациентки к внешней реальности и препятствующих регрессии и усилению тревоги [2]. Во-вторых, анализ сюжетов и персонажей игр как репрезентаций психической реальности – фантазий, объектов, идентификаций и т.д.– открыл безопасный доступ к психическому материалу и его обсуждению. В этом смысле анализ компьютерных игр в терапии эффективен по предложенной М. Кляйн технике анализа игровой активности детей [1]. В-третьих, обсуждение компьютерных игр способствовало развитию внутреннего переходного пространства пациентки, поскольку сами игры и были этим пространством, по крайней мере выполняли его функцию как фантазия, как сновидение, как детская игра. Обсуждение компьютерных игр позволило включить в это переходное пространство терапевта, в задачи которого, помимо прочего, входило создание условий для развития способностей Эго пациентки выполнять работу ментализации: создавать связи между психическими репрезентациями и интегрировать эти связи в структуру Эго в виде индивидуальной, осмысленной и укоренённой в актуальной реальности истории.

Актуальная реальность пациентки на протяжении последних нескольких лет была отмечена чередой травмирующих разочарований, которые актуализировали уже имевшиеся ранее психические дефициты. Ослабленное Эго, не обладающее необходимыми ресурсами для проработки и интеграции актуализированных бессознательных фантазий и тревог (прежде всего кастрационных фантазий и тревог, но не только), отворачиваясь от экстремально разочаровывающей реальности, в том числе реальности собственного тела, оказывалось затоплено архаичными репрезентациями и связанными с ними аффектами, защитные меры против которых были столь «успешны», что приводили к подавлению психической продуктивности в целом. Отсюда подавленное состояние, апатия, бессилие и отсутствие желаний.

М. Кляйн пишет: «С внешним миром ребёнок устанавливает отношения посредством объектов, которые доставляют удовольствие его либидо и поначалу бывают связаны исключительно с его же собственным Эго. Первое время отношение к такому объекту, независимо от того, человек ли это или неодушевлённый предмет, носит чисто нарциссический характер. Однако, именно таким способом ребёнку удаётся установить отношения с реальностью» [1]. В представленном случае объекты компьютерных игр выполняли функцию объектов, устанавливающих связи Эго с внешней/виртуальной реальностью, а сам процесс компьютерной игры выполнял функции переходного пространства, в котором персонифицировались внутренние объекты и появлялась возможность взаимодействовать с ними, разыгрывая бессознательные фантазии, в том числе нарциссические фантазии о собственной грандиозности, а также разрушительные и репарационные фантазии в отношении объектов. С позиций экономического принципа функционирования психического аппарата такое разыгрывание выполняет функцию успокоительного приёма, обеспечивающего связывание тревоги и разрядку психического возбуждения и компенсирующего дефициты предсознательной системы, в задачи которой входит создание и связывание репрезентаций [3]. Иными словами, компьютерные игры не только ослабляли психическое напряжение, но и приносили удовольствие тогда, когда уже ничего не приносило удовольствие. С точки зрения структурного принципа функционирования психического аппарата, персонификация в компьютерных играх внутренних объектов и разыгрывание ситуаций тревог, в том числе кастрационных фантазий и тревог, способствовало временному ослаблению давления Супер-Эго.

В изложенном контексте компьютерное моделирование представляется более высокоорганизованной формой психической активности, так как подразумевает преодоление кастрационной тревоги и нахождение компромисса между фантазиями о грандиозности, цензурой Супер-Эго и тестированием реальности (в данном случае в виде ограничений индивидуальных навыков моделирования). Здесь самым красноречивым образом обнаруживается основной психический конфликт, лежащий в основе социальной тревожности – трудности преодоления кастрационной тревоги, невозможность безболезненно отказаться от фантазий о грандиозности и соответствовать чрезмерной и нереалистичной требовательности Супер-Эго, не учитывающего индивидуальных и возрастных особенностей и ограничений Эго.

Выводы

Исследование данного случая позволяет выдвинуть предположение, что проявления социальной тревожности и игрового расстройства являются не причиной, а следствием уже случившихся проблем социальной и психологической адаптации, и более того, являются способом защиты Эго от давления нереалистичных требований как со стороны нарциссических фантазий о собственной грандиозности, так и чрезвычайно сурового Супер-Эго, являющегося интроекцией столь же грандиозных ожиданий со стороны значимых объектов привязанности. В связи с этим среди задач психотерапии социальной тревожности можно выделить развитие и укрепление функций Эго, проработку фантазий грандиозности и ослабление власти архаичного Супер-Эго.

Компьютерные игры являются аналогом фантазий и детских игр и могут в психотерапевтических целях быть исследованы в психоаналитической технике: персонажи игр как персонификации внутренних объектов, а сюжет игры как репрезентация отношений с объектами. Как аналог детской игры компьютерные игры в случаях психологических расстройств выполняют ряд важных психических функций: 1) установление дистанции между Эго и экстремально разочаровывающими внешними объектами и их требованиями; 2) создание переходного пространства для защиты Эго от вторжения бессознательных фантазий и связанными с ними аффектов; 2) разыгрывание бессознательных фантазий и персонификация внутренних объектов; 3) разрядка психического напряжения и получение удовольствия от психической активности. Учитывая сказанное, важными задачами психотерапии игрового расстройства можно считать исследование разыгрываемых бессознательных фантазий и создание условий для развития внутреннего переходного пространства.

Библиографический список.

  1. Кляйн М. Детский психоанализ. /Пер. Ольги Бессоновой. – Институт Общегуманитарных Исследований, 2010 –160 с.
  2. Спотниц Х. Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники. – СПб, Издательство: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2004 – 296 с.
  3. Швек Ж. Добровольные галерщики. Очерки о процессах самоуспокоения. Пер. с фр. – М.:Когито-Центр, 2016. – 200 с.
  4. Всемирная организация здравоохранения. Игровое расстройство. [Электронный источник: https://www.who.int/features/qa/gaming-disorder/ru/]
  5. Han-Ting Wei, Mu-Hong Chen, Po-Cheng Huang, Ya-Mei. The association between online gaming, social phobia, and depression: an internet survey. BMC Psychiatry. 2012; 12: 92.Published online 2012 Jul 28. DOI: 10.1186/1471-244X-12-92
  6. The Anxiety and Depression Association of America. Social Anxiety Disorder https://adaa.org/understanding-anxiety/social-anxiety-disorder
  7. The Wiley Blackwell Handbook of Social Anxiety Disorder. / edited by Justin W. Weeks. Publisher: Wiley-Blackwell, 2014 – 642 pp.

[1] Получено информированное согласие пациентки на публикацию случая.

Библиографическая ссылка для цитирования: Толкачева О.Н. Опыт дистанционной психотерапии игрового расстройства и социальной тревожности//Дистанционные технологии в профессиональном психологическом образовании, психологии и психоанализе.Сборник научных трудов по материалам международной научно-практической конференции, посвященной 10-летию отдела инновационных технологий в образовании ЧОУВО «ВЕИП». Под редакцией М.М. Решетникова. 2020, С. 78-88.

Об авторе tolkoksana

Психолог-консультант психоаналитического направления
Запись опубликована в рубрике Исследования, Психологическая травма, кризис, Психосоматика, Теория и практика психотерапии, Фобии. Добавьте в закладки постоянную ссылку.