Терапевтические функции и их прототипы в жизни: холдинг, контейнирование, альянс, интерпретация

Психотерапевтические техники и методы формулируются на основе наблюдений за реальным взаимодействием людей, в первую очередь детей и родителей, и выводов о том, какие качества этих взаимодействий имеют те или иные следствия. Так наблюдения за взаимодействием матери и младенца позволили психоаналитику Дональду Винникоту описать функцию холдинга, которая занимает важное место в ряду терапевтических функций.

Холдинг

Холдинг (от англ. holding) можно буквально перевести как вынашивание и держание на руках. Во время беременности мать вынашивает тело и психику ребёнка, своим телом защищая его от влияний внешней среды. Стимуляция ребёнка ограничена ритмами биения сердца, дыхания и ходьбы матери. Эти ритмы формируют первую психическую реальность ребёнка, его бессознательное восприятие покоя и возбуждения. Когда ребёнок родится, мать будет брать его на руки и укачивать, чтобы защитить и успокоить от тех внутренних и внешних возбуждений, с которыми слабое Эго ребёнка ещё не способно справляться самостоятельно. Таким образом, холдинг – это род заботы и защиты. Одна из главных функций холдинга – противовозбуждающая.

Почти каждая мать выполняет холдинг, качества которого, однако, будут достаточно сильно варьироваться. И любой холдинг интернализируется, вбирается младенцем в себя, формируя его собственные психические функции. Для того, чтобы осуществлять достаточно хороший холдинг мать должна уметь справляться с собственным возбуждением и не передавать его младенцу, когда тот нуждается в успокоении и защите. Так, конечно же, бывает не всегда. Тревожные и агрессивные матери, осуществляя холдинг, не только не успокаивают тревогу и возбуждение младенца, но напротив, используют ребёнка для самоуспокоения. Лучший тест на определение качества холдинга – наблюдение за тем, как мать укачивает младенца и что она при этом чувствует. Заражается ли она возбуждением плачущего младенца, начинает ли чувствовать себя плохой беспомощной матерью из-за того, что не может успокоить ребёнка, или она злится на него и её укачивания похожи на удары?

Терапевт в отношении пациента также выполняет функцию холдинга, когда Эго пациента не справляется с тревогой и испытывает угрозу распада. Проще говоря, терапевт должен уметь «укачивать» пациента, когда это необходимо. Материнский холдинг формирует бессознательное представление человека о «хорошей» связи. Если холдинг матери сопровождался агрессией и стимуляцией тревоги, а не успокоением, то именно такая связь и будет бессознательно восприниматься как «хорошая». Даже если на рациональном уровне уже во взрослом возрасте будет сформировано противоположное убеждение, всё равно человек будет вовлекаться и стремиться удерживать тот тип связи, который наилучшим образом отвечает его прототипу «хорошей» связи. Это может быть препятствием для осуществления противовозбуждающего холдинга в терапии. Часто такие пациенты чувствуют неудовлетворённость, скуку и жалуются на то, что в терапии «ничего не происходит» или нет «терапевтического эффекта», ожидая совершенно определённого рода стимуляций от терапевта. Хороший терапевт путём самонаблюдений и долгой кропотливой практики, научается различать желание пациента от его потребностей. Терапевт откликается на потребности и не откликается, а предлагает исследовать желания. Возбуждённый младенец может желать продолжать игру, но нуждается он в том, чтобы игру остановили, создали ограничения для всех стимулов и условия для покоя.

Парадоксальным образом эти пациенты не способны поддерживать хорошие связи потому, что бессознательно не воспринимают их как хорошие. Мать отвечала на их возбуждение агрессией и тревогой, их успокоение происходило не через устранение и нейтрализацию возбуждений, а через доведение возбуждения до экзальтации и эмоциональное истощение, когда уже ничего не чувствуешь и забываешься в беспамятстве, и они бессознательно желают получить от терапевта того же. Кстати, очень и очень часто корни эротизированного переноса на терапевта, нимфомании и навязчивой мастурбации уходят в дефект материнской функции холдинга, тогда эрогенная разрядка подменяет противовозбуждающую функцию холдинга. Для таких людей сексуальное истощение является практически единственной доступной формой успокоения. Данная проблематика исследуется в работе французского психоаналитика Жерара Швека «Добровольные галерщики», где он описывает тип людей, для которых между успокоением и истощением стоит знак равенства.

Контейнирование

Контейнирование происходит в любых отношениях, однако именно для детско-родительских и терапевтических отношений имеет особое значение, поскольку предполагается, что в детско-родительских и терапевтических отношениях контейнирование выполняет развивающую функцию. Процесс и функции контейнирования описал британский психоаналитик Уилфред Бион и описал на таком высоком теоретическом уровне, что невозможно говорить об этой функции кратко и доступным языком без потерь, тем более, что контейнирование – это фундамент развития психики и отношений между людьми.

Модель контейнирования предполагает, что при общении люди передают друг другу бессознательные переживания не доступные для выражения в словах или образах. Такие переживания человек чувствует, но не думает, а иногда даже и не чувствует, а просто носит в себе и фонит ими как ядерный реактор. Качество «исполнения» контейнирования зависит от множества факторов, среди которых:

  • диапазон и аффективная заряженность переживаний – некоторые переживания действительно сложно «переварить», а поскольку индивидуальный опыт каждого человека принципиально ограничен, то, например, многим пациентам нужно общение с несколькими терапевтами, каждый из которых будет помогать справиться с каким-то определённым аспектом переживаний;
  • эмпатическая восприимчивость – есть люди с неразвитой эмпатией, невосприимчивые к переживаниям других людей;
  • содержание контейнера — если человек сам переполнен тяжёлыми переживаниями, то не важно наполовину пуст стакан или наполовину полон, воспринимать переживания другого человека будет тяжко и небезопасно;
  • уровень ментального развития – чем лучше человек осознаёт свои переживания, чем надёжней его контакт с большим диапазоном переживаний и чем лучше развита его способность наделять свои переживания смыслом и связывать эти смыслы в укоренённые в актуальной реальности истории, тем выше качество осуществляемой им функции контейнирования.

Подразумевается, что главная функция контейнирования – развивающая, но не всегда человек, выступающий в роли «контейнера», дотягивается до этой функции, и тогда контейнирование превращается в утилизацию непереносимых переживаний путём проекции их в другого человека. Качественное контейнирование не отделимо от функции холдинга, поскольку «переваривание» переживаний другого и возврат их ему в усваиваемой форме является психологическим способом нейтрализации психического возбуждения (есть и другие способы, например, поведенческие – секс, алкоголь, шоппинг и т.д.).

Первыми объектами контейнирования для ребёнка являются, разумеется, его родители, которые откликаются на переживания ребёнка и способствуют расширению его молодой и горячей психической вселенной за счёт трансформации тяжёлых элементов психического опыта в более лёгкие и пластичные – фантазии, образы, символы, смыслы, причинно-следственные связи, организующиеся при наличии благоприятных условий в психические структуры. Аргентинские психоаналитики выделили два самых распространённых типа контейнирования.

  • Контейнер-зеркало – что воспринял, то и транслирую. Например, ребёнок злится на родителя, родитель злится на ребёнка.
  • Контейнер-бомба – прибавляю к тому, что воспринял свои переживания и «возвращаю ваш пóртрет». Например, ребёнок злиться на мать, она злиться на него, чувствует себя виноватой за свою злость, обвиняет ребёнка и заставляет его чувствовать себя виноватым.

Не очень распространённый в обычной жизни, но опять же подразумеваемый в терапевтических отношениях, тот самый развивающий тип контейнирования предполагает: принятие терапевтом проекции пациента, исследование терапевтом содержания проекции и своего отклика (фантазий, эмоций, поведения), трансформация содержания проекции в смысл, предложение пациенту этого смысла в контексте его личной истории и отношений с терапевтом, наблюдение и исследование отклика пациента. Весь описанный процесс занимает время и может повторяться столько раз, сколько это будет необходимо, пока у пациента не разовьётся способность к самостоятельному «перевариванию» своих переживаний так, чтобы они не разрушали его самого и его связи с другими людьми.

Альянс

Это очень странно, но модели психотерапии, основанные на работе с переносом, не предполагают, что пациент может относиться к терапевту не только как фигурам своих всемогущих или беспомощных родителей, но и как фигурам своих любимых или ненавистных старших и младших братьев и сестёр, и даже как фигурам своих одарённых или дефективных детей (рождённых или не рождённых). Среди немногих задумывавшихся о роли сиблингов в формировании личности, например, Альфред Адлер, предложивший описание специфических свойств характера детей в зависимости от порядка их рождения, и Хайнц Когут, обративший внимание на психологические особенности старших детей, в частности старших дочерей.

Без альянса терапия просто не может начаться, за исключением лечения в психиатрическом стационаре, потому что пациент как минимум должен прийти к терапевту, договориться с ним об условиях работы и начать эти условия соблюдать. Поэтому из любого терапевтического процесса просто невозможно исключить тот факт, что терапевт и пациент – это два обычных человека, которые на какое-то время договариваются о сотрудничестве на взаимоприемлимых условиях. Случаются, конечно, прецеденты, например, если терапевт – очень известная личность, или у пациента был какой-то очень необычный предыдущий опыт общения с психологами, когда пациент приходит к терапевту уже со сформированным набором ожиданий, оказывающих влияние на альянс.

Прототип терапевтического альянса можно обнаружить в так называемом латентном периоде развития ребёнка с 6-7 до 12-13 лет. В этом возрасте дети идут в школу, больше общаются со сверстниками, много читают, обзаводятся различными увлечениями, учатся рассуждать логически и делать выводы из своих рассуждений. Они выходят из семейного кокона, обнаруживают и осваивают собственную психическую автономность от родителей. Ребёнок перестаёт относиться к родителям как Богам, он впервые может сделать вывод о несправедливости или неразумности поведения родителей. В латентный период дети учатся самостоятельно инициировать и поддерживать связи, показателем чего является тот факт, что именно в латентный период дети начинают по-настоящему дружить и у них появляются предпочтения в выборе друзей. Появление в жизни ребёнка таких «своих» связей помогает ему развивать свою индивидуальность и психологически дистанцироваться от родителей, что в свою очередь способствует нейтрализации агрессивных и сексуальных импульсов, и развитию способности к сублимации.

В терапии альянс выполняет роль причала, к которому можно пришвартоваться, когда терапевт и пациент начинаются захлёбываться переживаниями и терять ориентир в происходящем. Функции терапевтического альянса: создание и поддержание связей, тестирование реальности, нейтрализация актуализированных бессознательных фантазий и обогащение репертуара Эго за счёт идентификации с терапевтом как актуальным объектом – человеком со своей индивидуальностью и личной историей. Хороший альянс подразумевает право пациента на сомнение в действиях и словах терапевта и принятие терапевтом этих сомнений как обоснованных.

Как мне кажется, качество терапевтического альянса во многом зависит от опыта сиблинговых отношений у пациента и терапевта. На это указывал, в частности, Х. Когут, когда писал, что терапевты, которые были старшими детьми, склонны занимать позицию превосходства в отношении пациентов. По моим наблюдениям, терапевты-младшие дети склонны идеализировать нестандартные подходы и саботаж. Терапевтам, вообще не имевшим братьев или сестёр, сложно строить долгосрочные отношения на основаниях отличных от тех, когда на них любуются как на красно солнышко, им очень нравится и очень хочется чувствовать себя единственными и неповторимыми.

В некоторых случаях альянс может приобретать патологические черты сговора, прототипом которого является сиблинговый бунт против родителей. Это может быть объединение против какой-то внешней фигуры, например, против партнёра пациента или его родителей. Это может быть союз против какой-то абстрактной фигуры, за или против какого-нибудь живого или мёртвого научного авторитета или даже целой научной области. Для поддержания такого патологического сиблингового альянса в терапии всегда должен быть какой-то внешний враг и, как правило, благодаря добросовестности пациента и просвещённости терапевта в таковых никогда не бывает недостатка.

Интерпретация

Разные модели терапии в большей или меньшей степени используют интерпретации, да и то, что называется интерпретацией сильно различается в зависимости от методологии того или иного подхода. В психоаналитическом подходе интерпретация долгое время считалась основным и чуть ли не единственным инструментом аналитика. Сейчас маятник качнулся в другую сторону, и существуют направления, которые совсем не используют интерпретации и вообще считают интерпретации злом и пережитком тёмного психоаналитического прошлого. Такой неустойчивый статус интерпретации обусловлен её травмирующим потенциалом. Интерпретация разрушает связи между психическими элементами и причиняет эмоциональную боль, поэтому прототипом интерпретации является травма. Но травма, как показывают современные исследования, может стать точкой роста, поскольку травма разрушает неэффективные, шаткие, дефектные элементы и высвобождает очень много энергии.

Теоретически подразумевается, что интерпретация разрушает одни и создаёт другие связи между элементами, но в действительности, предложенные терапевтом или психоаналитиком связи редко приживаются, а если и приживаются, то это всегда будет имплант, а не аутентичная психическая ткань. Поэтому основная функция интерпретации – это всё-таки разрушение: разрушение ассоциативного ряда, разрушение сцепки аффектов с представлениями, разрушение дефектных психических микроструктур и т.д. Разрушение с целью расчистки места для образования чего-то нового и потенциально более здорового, при создании соответствующих условий конечно.

Ни один другой элемент терапии не зависит так от личности терапевта как интерпретация: это может быть скальпель в руках нейрохирурга или нож в руках психопата. Терапевт может использовать интерпретации, чтобы отыгрывать свою агрессию, дистанцироваться от пациента, продемонстрировать и утвердить своё превосходство, защититься от вызываемых пациентом чувств и т.д. Точная, но сделанная не вовремя интерпретация может без преувеличения свести с ума, и история психоанализа знает немало таких примеров, когда пациенты после «работы» психоаналитика впадали в психоз или совершали какие-то разрушительные поступки.

Есть мнение, что функция интерпретации отсылает к фигуре отца, который может быть преследующим и жестоким, бессильным и пустым, независимым и творческим. По сути никто не может сказать терапевту, когда надо или не надо интерпретировать. Это самый интересный аспект интерпретации – интерпретация всегда делается потому, что терапевт желает интерпретировать. Если всякие холдинги и контейнирования однообразны и занудно регламентированы, как любой материнский труд, вращающийся вокруг накормить-постирать-убраться, то ничто и никто не предписывает терапевту интерпретировать. Он делает это, потому что ему так нравится. В уме терапевта созревает интерпретация и он желает явить её миру: «Моя прелесть…»

Если терапевт не интерпретирующий садист и помогает пациенту справляться с последствиями своих интерпретаций, он будет заинтересованно наблюдать и исследовать реакцию пациента на свою интерпретирующую активность. А реакция эта может быть очень разной: злость на неподвластность мышления терапевта контролю со стороны пациента, зависть и идеализация творческой и интеллектуальной потенции терапевта, подозрительность или осторожная озадаченность необычностью происходящего и т.д. Если терапевт не претендует на интерпретационную монополию, он будет всячески поощрять и приветствовать интерпретационную активность самого пациента как форму совместной игры, а способность к игре и творчеству – это очень важные показатели психологического здоровья.

Иллюстрации в тексте: Эгон Шиле.

Об авторе tolkoksana

Психолог-консультант психоаналитического направления
Запись опубликована в рубрике Психоанализ, Психопатология обыденной жизни, Размышления, Теория и практика психотерапии. Добавьте в закладки постоянную ссылку.